Questionnaire sur votre relation de couple

Introduction

La clinique de counselling sans rendez-vous prend la forme d’une rencontre avec un conseiller ou une conseillère. Vous pourrez discuter de ce qui vous préoccupe. Ce questionnaire nous aidera à clarifier les sujets de discussion. Notre objectif est de trouver des solutions en s’appuyant sur vos forces ou celles de votre famille. Ces sessions ont donné de bons résultats pour un grand nombre de personnes. Nous espérons que votre expérience sera positive.

Nos heures d’ouverture de la clinique sans rendez-vous sont les mardis et jeudis après-midi de 13 h à 19 h.

Si vous êtes en crise, faites le: 705-495-8198 or 1-800-352-1141.

À quoi vous attendre :

  1. Avant le début de la séance, le conseiller ou la conseillère vous posera des questions.
  2. Le Centre communautaire de counselling du Nipissing ne fournit pas de lettres pour les tribunaux ou de rapports à la clientèle de la clinique sans rendez-vous.
  3. L’information que vous partagez va demeurer confidentielle.

Les seules exceptions à la confidentialité sont les suivantes :

  • Un tribunal émet une assignation concernant votre dossier.
  • Un enfant ou un adolescent de 18 ans ou moins subit de mauvais traitements.
  • Vous risquez de vous faire du mal ou de faire du mal à une autre personne.
  • Vous indiquez qu’une personne ayant une déficience développementale subit de mauvais traitements ou de la négligence.

Notez biens: si vous recherchez des conseils en couple, chaque partenaire doit remplir un questionnaire séparé.

    Je comprends/Nous comprenons les conditions ci-dessus et je les accepte/nous les acceptons.

    Renseignements personnels

    You are seeking couples counselling. Please enter your partner's information:

    S'il vous plait continuez avec votre information:

    OuiNon

    OuiNon

    OuiNon

    Sommaire d’évaluation des risques

    Dépendances et toxicomanie (alcool, drogue, jeu compulsif)Violence conjugale ou familialeAgression sexuelleDéficience développementaleProblèmes financiersConflits au travail ou interpersonnelsRisque de vous faire du mal ou de faire du mal à une autre personne

    Intimate Justice Scale

    Veuillez indiquer à quel point chaque expression est vraie, de 1 à 5, où 1 signifie « Je ne suis pas du tout d’accord » et 5 signifie « Je suis tout à fait d’accord ». Vos réponses sont confidentielles. Votre partenaire n’y aura pas accès.
    Your answers are confidential and will not be shared with your partner.